城乡慢性病患者医保报销情况分析与政策建议

一、研究背景

随着我国经济的发展，人们生活水平在不断的提高，但同时，由于人口老龄化进程加快、生活作息亚健康化、食品安全问题等多方面的原因，慢性发病、患病和死亡人数不断增多，使得慢性病已成为严重威胁我国居民健康、影响社会发展的重大公共问题。《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中提到我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上。作为一种不构成传染的长期性疾病，慢性病因其病因复杂，无法在短期根治，严重影响了患者的劳动能力和生活质量，给患者造成不小的经济负担。治疗费用负担过重导致的患者家庭“因疾积贫、因疾返贫”的现象不胜枚举。2020年是打赢脱贫攻坚战、攻坚克难的关键之年，医疗保障扶贫对打赢三大攻坚战、决胜全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标具有重要意义。

二、研究结论

（一）国家政策层面

现行的慢性病医保报销从总体上是差强人意的，慢性病患者的基本医疗需求是可以得到满足的。而从患者就医到医保报销的过程中，管理僵化、医疗服务利用公平性等问题较为突出，影响患者就医获得感和满足感。

第一，慢性病医保管理僵化。调查过程中，慢性病患者向我们反映最多的就是“开药难”问题，在现行药品管理规定下，患者每次只能开半个月或者一周的药物，必须要不间断地到指定的大医院开药。这就导致患者长期不必要的门诊挂号和药物支出的产生，同时也造成了社区医院医疗资源的闲置与浪费。问卷调查结果显示，60%的慢性病患者每年的门诊治疗费用在4000元左右。如果按半月计算，患者平均每次门诊约为166元，虽然单次就诊费用略低于全国平均200-300元的门诊费用[1]，但因为慢性病患者就诊频率远高于普通患者，实际负担并不会小。第二，城乡医疗服务利用公平性的缺失。这一点在调研数据中，一方面体现在农村慢性病患者的报销比例较低，比城镇患者低10%-20%，这是由经济发展情况等客观因素决定，城乡统筹在部分经济欠发达地区短时间内较难实现；另一方面，则是由于尚未实现医保制度全覆盖。部分农村患者或因为贫穷，负担不起医保，或因为缺乏宣传，没有缴纳过医保等等诸多原因都导致他们无法享受到医保服务。第三，医保基金管理存在漏洞。在调研过程中，团队在医院附近的地面上，多次发现标有“医保套现”字样的小广告。这既说明在医保基金管理过程中，监管不足，存在着灰色利益空间，也间接反映出医保权利人的现金需求。

（二）地方政府层面

这一部分主要根据团队在南京和苏州两地与地方医保局、社保局的三次访谈，了解两地地方政府在医保管理过程中的创新之处。第一，积极探索医保基金的管理方法。以苏州为例，将医保基金通过公开招标交由专业保险公司进行运营，引入社会资本避免可能会出现的医保基金吃紧的情况。第二，医保数字化、透明化。以南京为例，简化医保报销手续，医保“一卡通”实现从就诊到报销全过程的电子化，减少人工参与，在节省人工开支的同时，降低挪用、套取医保基金的可能性。第三，定点医药机构取消数量限制。以苏州为例，将零售药店纳入医保管理协议，患者在家门口的药店就可以划卡买药，免去了患者来回奔波的不便。

（三）医疗机构层面

团队在总结患者关于医疗机构的反馈之后，注意到了两个比较突出的问题。首先，医疗资源空间分配不均。在调研过程中，我们发现患者三年前的就诊机构的选择与三年后发生了变化，社区医院和农村诊所的就诊比例在持续下降。这主要是因为这些医院并非医保指定医院，而定点医疗机构与患者居住地的距离普遍较远，导致患者不得不在往返交通上花费大量时间。第二，有效监管机制的缺失。医疗卫生市场信息不对称的特点和对医生诊疗过程的有效约束机制的缺失，在很大程度上增加了患者对医院进行诱导需求行为的顾虑。典型的就是“看病贵”问题，例如随意为患者开具药理作用相同、但价格更贵的药物，让患者做许多价格昂贵、但不必要的检查等。这一问题在我们的调研过程中，也多次被患者提及。

三、政策建议

将国务院2011年提出的“上下联动、内增活力、外加推力”原则与团队实地访谈与问卷调查的结果结合，从国家、地方政府、医疗机构、患者四个层面，联系国家及部分地方健康扶贫政策和慢性病医保报销政策，进行了城乡慢性病患者医保报销情况的研究，对新医改政策进一步的实施提出建议如下：

文章来源：《中国慢性病预防与控制》 网址: http://www.zgmxbyfykz.cn/qikandaodu/2021/0428/837.html